Foire Aux Questions

A la demande de Malakoff Médéric, il est parfois nécessaire de fournir des factures acquittées pour des actes médicaux spécifiques.

L’onlay ou l’inlay sont une reconstitution prothétique, le plus souvent en céramique. Ils reconstituent la partie très abimée ou très délabrée d’une dent.

• Onlay : sur la dent;
• Inlay : dans la dent.

L’inlay core : pièce en métal coulé, scellé dans la racine d’une dent excessivement délabrée servant de support à la future prothèse.
Elle est fabriquée par un prothésiste et mise en place par un chirurgien dentiste.

Un inlay core est nécessaire lorsque la dent est dévitalisée et fortement délabrée. Il permet la réalisation d’une couronne.

C’est l’AMAE qui demande l’avis d’imposition en aout ou septembre, après 1 an de revenu de retraite ou de pension de réversion.
Pour ceux qui ne sont pas en retraite, les avis d’imposition sont demandés tous les ans.

Consulter la plaquette GUIDE DE L’ASSURE

Réponse de MH :

Cette publicité est habile, car elle incite au renouvellement de l’équipement optique chaque année en cas de changement de correction, tout en mettant en avant la gratuité de l’examen de réfraction. Cependant, lorsque cette enseigne affiche « 100 % » en évidence sur sa page, cela peut prêter à confusion avec le dispositif « 100 % Santé ». Cette approche est « limite » pour une enseigne membre du réseau KALIXIA et semble en contradiction avec la démarche « responsable » que nous encourageons nos assurés à adopter pour préserver l’équilibre du contrat.

Nous allons contacter l’enseigne afin de clarifier cette communication, notamment en ce qui concerne l’allusion aux réseaux de soins. Toutefois, cette publicité ne pourra pas faire l’objet d’une sanction spécifique.

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Réductions des opticiens du réseau KALIXIA sur les montures et les verres

Question :
Des opticiens du réseau KALIXIA appliquent des réductions de 20 % sur les montures, mais pas sur les verres. Quelle est la règle en vigueur ? Comment vérifier l’application des réductions sur les montures et les verres ?

Réponse de MH :

Plusieurs vérifications sont possibles :

1. Vérifier le statut du professionnel
   Avant de se rendre chez un opticien, il est recommandé que nos assurés s’assurent que celui-ci est toujours partenaire du réseau KALIXIA. Cela peut être vérifié via l’outil de géolocalisation disponible sur l’espace client. En effet, des contrôles réguliers sont effectués par KALIXIA, pouvant parfois aboutir à des décisions de déconventionnement. Le réseau évolue en permanence.

2. Contrôle des réductions appliquées
   L’application des réductions sur les montures (-20 %) et sur les verres (-25 %) est difficile à vérifier pour un client. Cependant, dès lors que l’opticien pratique le tiers payant, il est tenu de respecter les engagements tarifaires, car les contrôles de tarification sont automatiques. En revanche, en dehors du tiers payant, cette garantie n’existe pas.

3. Recommandations aux assurés
   Nous encourageons nos assurés à présenter systématiquement leur carte de tiers payant et à exiger son application afin d’éviter toute avance de frais.

4. Surveillance et mesures correctives
   Chaque semaine, nous extrayons la liste des professionnels de santé KALIXIA qui ne pratiquent plus le tiers payant, afin de nous assurer du respect des tarifs. Si un professionnel applique des tarifs non conformes, nous lui demandons de rembourser la différence (par chèque à l’ordre de Malakoff Humanis ou de l’assuré, selon les garanties). À défaut, il est déconventionné.

Réponse de MH le 12 juin 2024

Les verres simples corrigent une seule pathologie (soit la myopie, soit l’astigmatisme, soit l’hypermétropie) ; ils font partie des verres uni focaux. Ces verres se caractérisent par une plage de correction de la sphère comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, avec un cylindre inférieur ou égal à +4.00 dioptries.  

Les verres complexes peuvent également être uni focaux, mais dans ce cas, la sphère est hors de la plage standard de -6.00 à + 6.00 dioptries et le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries. Les verres multifocaux ou progressifs entrent également dans la catégorie des verres complexes. Ils possèdent plusieurs foyers (double ou triple foyer), leur permettant de prendre en compte 2 ou 3 pathologies simultanément.

 Les verres très complexes sont des verres complexes qui présentent une forte correction. Ils peuvent être Sphero-cylindriques avec une sphère hors de la plage standard de -8,00 à +8,00 dioptries, ou simplement avoir une sphère hors de la plage standard de –4.00 à +4.00 dioptries. Ces verres sont généralement prescrits dans des cas où une correction visuelle précise et intensive est nécessaire.

 Chaque verre est classifié au sein de la liste des produits et prestations (LPP) consultable sur le site de l’Assurance Maladie, avec pour chacun l’information des tarifs définis par la Sécurité.

Réponse de MH le 14 juin 2024

La sophrologie est une spécialité qui peut être couverte dans le cadre de nos contrats au titre de la garantie médecines additionnelles et de prévention. Dans notre contrat groupe, nous avons déjà 9 spécialités et si nous voulons inclure la sophrologie, il faudrait en enlever 2. Toutefois notre politique de souscription impose désormais un maximum de 8 spécialités. Les médecines douces sont plébiscitées par nos assurés.

Voilà ce que nous avons dans nos garanties : Ostéopathe, chiropracteur, pédicure-podologue, acupuncteur, psychologue, psychomotricien, tabacologue, homéopathie, étiopathie

NON

Réponse de MH le 14 juin 2024

En outre, il est important de noter qu’il existe deux types d’ALD :

•          les ALD exonérantes, avec 30 pathologies fixées par le code de la Sécurité sociale comme Alzheimer, Parkinson, le diabète de type 1 et 2, la sclérose en plaques, l’insuffisance cardiaque grave, le cancer, la mucoviscidose…

•          les ALD non-exonérantes, comme le glaucome, l’arthrose, l’épilepsie…

 Les ALD exonérantes qui permettent de bénéficier d’une prise en charge à 100% pour les soins liés à la maladie. Autrement dit, le patient est exonéré du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à sa pathologie.

Mais d’autres frais (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier…) restent à sa charge.

De plus, les consultations, soins et traitements qui ne sont pas liés à la pathologie ALD n’entrent pas dans le cadre de cette prise en charge à 100%.

• Le régime frais de santé de l’AMAE est alors sollicité par les personnes concernées, même dans une moindre mesure.

 Les ALD non exonérantes ne permettent pas de bénéficier d’une prise en charge à 100% avec suppression du ticket modérateur.

• Là encore, le régime frais de santé de l’AMAE intervient.

 A noter qu’il existe désormais sur le marché des solutions de couvertures individuelles pour cette population, mais les contrats sont non responsables et se voient par conséquent appliquer une taxation majorée.