Foire aux Questions

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27 décembre 2022 : Quelques précisions sur les
MODALITÉS DES REMBOURSEMENTS DE MALAKOFF HUMANIS (MH)

PHARMACIE PRESCRITE ET NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE :

C’est une nouvelle garantie 2023 : 120 €/an/bénéficiaire

Le paiement des prestations est subordonné à la réception des pièces justificatives suivantes :

– Ordonnance

– facture nominative, détaillée, acquittée du professionnel de santé diplômé d’état dans sa spécialité et précisant le nom du produit

lorsque l’assuré.e a payé la totalité de la dépense :

soit la télétransmission est passée, dans ce cas-là, MH ne demandera rien, le paiement est automatique.

soit la télétransmission n’est pas passée bien que la noémisation soit en place :

– MH avertit que le paiement sera automatique.

– MH peut être amené à demander le décompte sécurité sociale si par exemple la facture a été envoyée : MH peut déclencher le paiement avec le décompte mais pas avec la facture acquittée.

lorsque l’assuré.e a payé uniquement la partie mutuelle et a bénéficié du tiers payant Sécurité sociale :

soit MH a réceptionné le décompte sécurité sociale : celui-ci n’est pas suffisant, la pièce essentielle au paiement est la facture acquittée du montant de la part mutuelle.

soit l’assuré.e n’a envoyé aucune pièce à MH, pensant que le remboursement sera automatique. Dans ce cas-là, MH réclamera la facture acquittée du montant de la part mutuelle, c’est la pièce essentielle au paiement.

Concernant le délai de traitement des remboursements, il est actuellement (en décembre 2020) en moyenne de 13.4 jours calendaires, délai auquel il faut rajouter les délais bancaires (soit 3 à 5 jours en moyenne).

CE QUI FAIT AU TOTAL 1 MOIS DE DATE À DATE.

Vous devez leur fournir votre numéro d’identifiant de votre espace client (sur votre carte de mutuelle) ou votre date de naissance et préciser que vous êtes adhérent-e AMAE (ASSOCIATION DES ANCIENS DE L’EMPLOI)

Depuis le 1er janvier 2021, il n’y a plus de limite d’âge ni de date limite pour s’affilier à MALAKOFF HUMANIS par l’intermédiaire de l’AMAE.

• Onlay : sur la dent;
• Inlay : dans la dent.

L’inlay core : pièce en métal coulé, scellé dans la racine d’une dent excessivement délabrée servant de support à la future prothèse.
Elle est fabriquée par un prothésiste et mise en place par un chirurgien dentiste.

Un inlay core est nécessaire lorsque la dent est dévitalisée et fortement délabrée. Il permet la réalisation d’une couronne.

c’est l’AMAE qui demande l’avis d’imposition en aout ou septembre, après 1 an de revenu de retraite ou de pension de réversion.
Pour ceux qui ne sont pas en retraite, les avis d’imposition sont demandés tous les ans.

Consulter la plaquette GUIDE DE L’ASSURE

Plusieurs astuces ou vérifications sont possibles :

Tout d’abord, avant de se rendre chez un professionnel, il est recommandé que nos assurés vérifient que celui-ci est encore partenaire (via l’outil de géolocalisation sur l’espace client).

Et ce du fait des contrôles réguliers qui sont opérés par KALIXIA, avec dans certains cas des décisions de dé-conventionnement. Le réseau évolue.

 Pour l’application des réductions sur les montures (-20%) et sur les verres (-25%), il est difficile pour un client d’en vérifier l’application.

Toutefois dès lors que l’opticien pratique le Tiers payant il ne peut pas se soustraire à ses engagements tarifaires car le contrôle des tarifs est automatique. Alors qu’en dehors du tiers payant cela n’est pas garanti.

Dans ce contexte nous encourageons nos assurés de présenter systématiquement leur carte de Tiers payant et d’exiger son application évitant ainsi l’avance de frais.

 A noter que nous extrayons chaque semaine la liste des professionnels de santé KALIXIA étant passés en dehors du tiers payant pour nous assurer du bon respect des tarifs.

Dans le cas contraire nous demandons au professionnel de rembourser la différence de tarif (chèque à l’ordre de Malakoff Humanis ou de l’assuré, suivant les garanties).

À défaut il est déconventionné.

Les verres simples corrigent une seule pathologie (soit la myopie, soit l’astigmatisme, soit l’hypermétropie) ; ils font partie des verres uni focaux. Ces verres se caractérisent par une plage de correction de la sphère comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, avec un cylindre inférieur ou égal à +4.00 dioptries.  

Les verres complexes peuvent également être uni focaux, mais dans ce cas, la sphère est hors de la plage standard de -6.00 à + 6.00 dioptries et le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries. Les verres multifocaux ou progressifs entrent également dans la catégorie des verres complexes. Ils possèdent plusieurs foyers (double ou triple foyer), leur permettant de prendre en compte 2 ou 3 pathologies simultanément.

 Les verres très complexes sont des verres complexes qui présentent une forte correction. Ils peuvent être sphéro-cylindriques avec une sphère hors de la plage standard de -8,00 à +8,00 dioptries, ou simplement avoir une sphère hors de la plage standard de –4.00 à +4.00 dioptries. Ces verres sont généralement prescrits dans des cas où une correction visuelle précise et intensive est nécessaire.

 Chaque verre est classifié au sein de la liste des produits et prestations (LPP) consultable sur le site de l’Assurance Maladie, avec pour chacun l’information des tarifs définis par la Sécurité sociale :  LPP : Liste (cnamts.fr) (=> une recherche est alors à effectuer par code).

 La sophrologie est une spécialité qui peut être couverte dans le cadre de nos contrats au titre de la garantie médecines additionnelles et de prévention. Toutefois notre politique de souscription impose désormais un maximum de 8 spécialités (*). Il est question de maitriser l’équilibre technique de nos contrats en encadrant cette garantie. Cela dans un contexte de dérive de consommation santé très soutenue en 2023, et en particulier sur cette garantie qui est de plus en plus plébiscitée par les assurés. Sur l’ensemble de notre portefeuille collectif grands comptes, la part des médecines additionnelles et de prévention sur l’ensemble des prestations servies en 2023 s’élève à 4%. Nous avons observé une hausse très importante de la consommation sur ce poste (+22,1%) en comparaison à 2022. Evolution expliquée à la fois par l’augmentation de la fréquence de consommation et par l’augmentation des coûts compte tenu du contexte inflationniste ; le coût moyen par assuré est passé de 17€ à 21€ entre 2022 et 2023 sur ce poste. 

Cette tendance se vérifie également dans les résultats de votre contrat.

Pour 2023, avec une date d’arrêté au 31 mars 2024, Malakoff Humanis a remboursé prêt de 14 639 € de prestations au titre de ce poste (soit près de 2% du total des prestations servies par votre régime), contre 9 179€ en 2022. Ce qui représente une évolution de plus de 59% !

Dans ce contexte, alors que nos provisions de dérives se maintiendraient à un niveau élevé pour 2024 et 2025 et en particulier sur ce poste, nous vous recommandons la plus grande prudence dans la modification de cette garantie.

Il nous apparaît délicat de l’améliorer en ajoutant une nouvelle spécialité dans le contexte de dérive ci-avant expliqué. Car cela augmenterait la probabilité de consommation.

Vous pourriez éventuellement modifier la liste des spécialités prévues par le contrat en ajoutant la sophrologie, mais nous recommandons de supprimer deux spécialités pour un total de 8 spécialités couvertes (*).

 (*) 8 spécialités à sélectionner parmi les 12 de la liste suivante : Acupuncteur, Chiropracteur, Diététicien, Ergothérapeute, Hypnothérapeute, Méthode Mézières, Ostéopathe, Pédicure-Podologue, Psychologue, Psychomotricien, Sophrologue, Tabacologue.

Non.

Votre contrat est souscrit dans le cadre d’un caractère collectif. Notre cotation technique est basée sur plusieurs paramètres : démographiques, niveau de garanties, structure de cotisations par tranches. Il n’est pas possible pour vos adhérents qui se trouveraient en situation d’ALD de réduire le montant de leur cotisation.

Il s’agit là d’une problématique de mutualisation, qui ne consiste pas seulement à partager un risque ou un coût, mais aussi de créer des relations de solidarité entre les participants, de sorte que chacun profite de la force du nombre.

 En outre, il est important de noter qu’il existe deux types d’ALD :

•          les ALD exonérantes, avec 30 pathologies fixées par le code de la Sécurité sociale comme Alzheimer, Parkinson, le diabète de type 1 et 2, la sclérose en plaques, l’insuffisance cardiaque grave, le cancer, la mucoviscidose…

•          les ALD non-exonérantes, comme le glaucome, l’arthrose, l’épilepsie…

 Les ALD exonérantes qui permettent de bénéficier d’une prise en charge à 100% pour les soins liés à la maladie. Autrement dit, le patient est exonéré du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à sa pathologie.

Mais d’autres frais (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier…) restent à sa charge.

De plus, les consultations, soins et traitements qui ne sont pas liés à la pathologie ALD n’entrent pas dans le cadre de cette prise en charge à 100%.

• Le régime frais de santé de l’AMAE est alors sollicité par les personnes concernées, même dans une moindre mesure.

 Les ALD non exonérantes ne permettent pas de bénéficier d’une prise en charge à 100% avec suppression du ticket modérateur.

• Là encore, le régime frais de santé de l’AMAE intervient.

 A noter qu’il existe désormais sur le marché des solutions de couvertures individuelles pour cette population, mais les contrats sont non responsables et se voient par conséquent appliquer une taxation majorée.